Ges y Caec información
¿Qué es el AUGE o GES?
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres.
¿Quiénes pueden acceder al beneficio GES-AUGE?
Las personas que pueden acceder al beneficio GES-AUGE son los afiliados al Fonasa y a las Isapres.
¿Cómo acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?
Si es cotizante o beneficiario del Fonasa, deberá ingresar al AUGE o GES a través del Consultorio de Atención Primaria donde esté inscrito. Luego, si es cotizante o beneficiario de una Isapre, deberá concurrir con el diagnóstico médico del profesional de salud tratante a las oficinas de la institución para que designe un Prestador de la Red AUGE o GES.
¿Cuál es el precio del plan Auge o GES?
El precio del plan Auge o GES va a depender de la afiliación de la persona. Una persona afiliada a Fonasa no debe pagar por el precio del plan Auge o GES, no así, una persona afiliada a una Isapre, debe pagar por cada beneficiario un monto mensual en pesos o Unidades de Fomento, U.F. determinado por su Isapre.
¿Cómo un afiliado puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre a través del AUGE o GES?
Según el problema de Salud que tenga un afiliado, puede atenderse por el Fonasa o por la Isapre, ingresado a un Centro Asistencial determinado que puede aceptar o rechazar.
¿Puede un afiliado de Isapre atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho beneficio?
Sí, un afiliado de Isapre puede atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho beneficio, independiente de la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente.
¿Qué ocurre si una persona beneficiaria de una Isapre con un problema de salud GES o AUGE renuncia al beneficio?
Todas aquellas personas beneficiarias de una Isapre que decidan renunciar a los beneficios del GES o AUGE, sólo se les otorgará la cobertura establecida en el Plan de Salud Complementario contratado con la Isapre. Sólo puede ser recomendable renunciar a dicho beneficio cuando la cobertura del plan de salud complementario es más favorable que las del beneficio GES.
¿La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de las Isapres cubre las prestaciones cubiertas por el plan AUGE o las GES?
No, las Isapres no cubren a través de la CAEC las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el plan AUGE o GES.
¿Qué pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?
Si un Prestador de la Red GES no cumple con el plazo señalado para la Garantía de Oportunidad de un problema de salud GES que se ha diagnosticado, el paciente o un tercero que lo represente deberá reclamar al Fonasa o Isapre según corresponda, dentro de los 30 (treinta) días de vencido el plazo correspondiente. La Institución de Salud tiene un plazo de 2 (dos) días para designar un Segundo Prestador. Este nuevo prestador tendrá un plazo de 10 (diez) días corridos para atenderlo, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del paciente sea menor. En el caso de que el Fonasa o la Isapre no designen un Segundo Prestador o éste no cumpliera debidamente con la atención, el paciente o su representante deberá reclamar de inmediato ante la Superintendencia de Salud, solicitando un Tercer Prestador, que será designado dentro de los 2 (dos) días siguientes a la presentación de su reclamo en esta Superintendencia.
¿Un paciente o su representante pueden solicitar a su Aseguradora el cambio del prestador de la Red AUGE o GES?
Sí, un paciente o su representante pueden solicitar directamente a su Aseguradora (Fonasa o Isapre), la designación de un nuevo prestador de la Red AUGE o GES, no obstante, la Aseguradora no está obligada a acceder a su requerimiento.
¿Cómo se bonifica una prestación AUGE o GES otorgada fuera de la Red, a un beneficiario al Fonasa y a un afiliado de Isapre?
En el caso de un beneficiario al Fonasa, las prestaciones serán bonificadas por la Modalidad Libre Elección, luego si se trata de un afiliado a Isapre, las prestaciones serán bonificadas por el Plan de Salud Complementarios
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¿Qué es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), cuándo y dónde debe activarse?
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. El afiliado o beneficiario debe concurrir a su Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.
¿Cuál es el procedimiento para acceder a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC?
El procedimiento para acceder a la CAEC es el siguiente: un afiliado o su representante debe concurrir a las oficinas de la Isapre, llenar y firmar los documentos dispuestos para ello, entre otros, el formulario denominado «Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC. Dichos documentos serán tramitados internamente por la Isapre.
¿Qué es la Red CAEC de las Isapres?
Es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales que las Isapres ponen a disposición de sus afiliados con el propósito de otorgarles la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC).
¿Puede un afiliado de una Isapre hacer uso de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC; en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?
Sí, el afiliado puede hacer uso de la CAEC, para ello es necesario que él, su beneficiario o su representante se contacte con su Isapre, para activar dicho beneficio según corresponda.
¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC?
Las prestaciones que no son cubiertas por la CAEC son: prestaciones cubiertas por el plan AUGE; las exclusiones de cobertura del contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas); las hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo; las cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero; las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento; los tratamientos de infertilidad o esterilidad; los tratamientos odontológicos; la atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas; las prestaciones homologadas (entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud); los tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, como cualquier otro tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso. Asimismo, los medicamentos ambulatorios (salvo las drogas inmunosupresoras en caso de trasplantes, las drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos definidos como coadyuvantes o biomoduladores que se usan antes, durante o después de los ciclos de quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud) y los fármacos que tengan el carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes y los medicamentos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública.
¿Cómo se calcula el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente beneficiario de una Isapre?
El deducible se calcula de acuerdo a la cotización pactada en el plan de salud. El deducible es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
¿Cuál será el valor de la Unidad de Fomento, UF; que se utiliza para el cálculo del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC de un paciente afiliado a una Isapre?
El valor de la UF, para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.
¿En la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC cada cuánto tiempo un afiliado a una Isapre debe pagar un nuevo deducible?
Se debe pagar el deducible anualmente. El deducible se acumula durante un año contabilizado desde la fecha en que el beneficiario entere el copago por la primera prestación que tenga su origen en una enfermedad catastrófica. Al cabo de un año de esa fecha, se deberá calcular un nuevo deducible.
¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC cubre el traslado de un paciente afiliado a una Isapre?
La CAEC cubre el traslado de un paciente sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.
Puede una Isapre modificar la Red de Prestadores para Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas (CAEC)?
Sí, una Isapre podrá reemplazar cualquiera de los prestadores de la red CAEC, manteniendo permanentemente actualizada la información. En todo caso, el prestador que se incorpore a la red CAEC deberá mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del prestador reemplazado.
